PENGKAJIAN KEPERAWATAN

BAB II

PEMBAHASAN

1.       

1.1.   PENGERTIAN PENGKAJIAN

ada banyak teori dari beberapa ahli keperawatan tentang pengkajian keperawatan, Berikut beberapa definisi caring dari beberapa ahli keperawatan.

1.      Potter dan Perry (1997) dalam buku Konsep dasar keperawatan dengan pemetaan konsep halaman 19 mengemukakan bahwa pengkajian adalah proses sistematis berupa pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien.

2.      Carpenito dan Moyet ( 2007 ) dalam buku Konsep dasar keperawatan dengan pemetaan konsep halaman 19 mengemukakan bahwa pengkajian adalah tahap yang sistematis dalam pengumpulan data tentang individu, keluarga, dan kelompok.

3.      Dalam buku pengkajian keperawatan aplikasi pada praktik klinik halaman 2 di jelaskan, pengkajian adalah salah satu dari komponen dari proses keperawatan yaitu suatu usaha yang di lakaukan oleh perawat untuk menggali permasalahan klien.

4.       Dalam buku Fundamental keperawtan halaman 355 di jelaskan bahwa pengkajian adalah pengumpulan, pengaturan, validasi, dan dokumentasi data yang sistematis dan berkesinambungan.

                  Jadi, dapat di simpulkan bahwa pengkajian adalah salah satu proses keperawatan yang sistematis dan berkesinambungan berupa pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang individu, keluarga, dan kelompok untuk menggali permasalahan klien.

1.2.   KEGIATAN DALAM PENGKAJIAN

1.2.1.       Jenis kegiatan

1.2.1.1.            Pengkajian awal

Di laksanakan pada waktu klien masuk pelayanan kesehatan, tujuannya adalah menetapkan data dasar tentang klien.

1.2.1.2.            Pengkajian berfokus pada masalah

Proses berkelanjutan terpadu dengan asuhan keperawatan, tujuanya adalah menentukan status masalah yang di identifikasi pada pengkajian yang lebih awal. Contoh pengkajian asupan cairan dan haluaran urine klien di ICU setiap jam.

1.2.1.3.            Pengkajian kedaruratan

Ini di lakukan pada saat krisis fisiologi atau psikologis klien, tujuannya mengidentifikasi masalah yang mengancam jiwa, Contoh pengkajian cepat pada jalan nafas dan lain – lain.

1.2.1.4.            Pengkajian dengan jarak waktu

Ini dilakukan pada beberapa bulan setelah pengkajian. Tujuannya untuk membeandingkan status klien saat ini dengan data dasar yang di dapat sebelumnya. Contoh pengkajian kembali pada pasien rawat jalan.

1.3.   MACAM – MACAM DATA DALAM PENGKAJIAN

1.3.1.       Data subjektif

Data subjektif adalah data yang di dapat berdasarkan persepsi klien tentang masalah kesehatan mereka ( Potter dan Perry 1997 ) dalam buku KDK dengan pemetaan konsep halaman 27.  Data subjektif di sebut juga data tertutup atau gejala. misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan, dan lain - lain.

1.3.2.       Data objektif

Data objektif adalah data yang di dapat dari pengamatan, observasi, dan pengukuran dengan beberapa metode, yaitu :

1.3.2.1.            Inspeksi

Inspeksi merupakan proses observasi dengan menggunakan mata.inspeksi di lakukan untuk mendeteksi tanda – tanda fisik yang berhubungan dengan status fisik.

1.3.2.2.            Palpasi

Palpasi di gunakan dengan menggunakan sentuhan atau rabaan. Metode ini di lakukan untuk mendetermasi ciri – ciri jaringan atau organ. Ada dua jenis palpasi yaitu palpasi ringan ( di lakukan dengan cara ujung- ujung jari pada satu atau dua tangan di gunakan secara simultan, palpasi dalam di lakukan untuk merasakan secara abdomen.

1.3.2.3.            Perkusi

Perkusi adalah metode pemeriksaan dengan cara mengetuk. Tujuan perkusi adalah menentukan batas – batas organ atau bagian tubuh dengan cara merasakan vibrasi yang di timbulkan akibat adanya gerakan di berikan ke bawah jaringan.

1.3.2.4.            Auskultasi

Auskultasi adalah metode pengkajian yang menggunakn stetoskop untuk memperjelas pendengaran.

1.4.   SUMBER DATA DALAM PENGKAJIAN

Sumber data dalam pengumpulan data klien dalam buku Fundamental keperawatan edisi 4 halaman 149 adalah :

1.      Klien ( data primer )

Pada kebnyakan situasi, klien adalah sumber informasi yang ternbaik. Klien yang sadar dan menjawab pertanyaan secara cepat dapar meberikan informasi yang palaing akurat.

2.      Keluarga dan orang terdekat ( data sekunder )

Keluarga dan orang terdekat dapat di wawancarai sebagai sumber primer tentang bayi dan anak – anak dank lien yang kritis, cacat mental, atau klien yang tidak sadar.

3.      Anggota tim kesehatan lain

Anggota tim kesehatan lain terdiri dari dokter, perawat, professional, kesehatan lain, dan petugas non-profesional yang bekerja dalam lingkungan pelayanan kesehatan

4.      Catatan medis

Catatan medis klien saat ini dan di masa lalu dapat menguatkan informasi tentang pola kesehatan dan pengobatan masa lalau atau memberikan informasi baru. Dengan menelaah catatan medis, perawat dapat mengidentifikasi pola penyakit, respon terhadap pengobatan sebelumnya, dan metode koping di masa lalu.

5.      Catatan lainnya

Catatan lainnya sperti pendidikan, wajib militer, dan catatan pekerjaan yang mengandung informasi perawatan kesehatan yang berkaitan. Jika klien pernah memperoleh perawatan komunitas ataupun rawat jalan maka perawat harus mendapatkan data tersebut namun kita harus mendapatkan izin tertulis atau wali klien untuk melihat catatan ini.

6.      Tinjauan literature

Menelaah tinjauan literatur keperawatan, medis, farmakologis tentang penyakit membantu perawat melengkapi data dasar.

7.      Pengalaman perawat

Banner ( 1984 ) dalam Fundamental keperwatan halaman 151 menuluskan bahwa keahlian perawat berkembang setelah pengujian dan pembaharuan proposisi,pertanyaan, dan harapan berdasarkan prinsip. Contoh pada say perawatmerawat klien dengan nyeri abdomen , itulah pelajaran yang di pelajari.

1.4.1.       Karakteristik Data

1.4.1.1.            Lengkap

Seluruh data di perlukan untuk mengidntifikasi maslah keperwatan klien. Data yang erkumpul harus lengkapguna membantu mengatasimasalah klien adekuat.

1.4.1.2.            Akurat dan nyata

Dalam pengumpulan data ada kemungkinan terjadi salah paham. Untuk mencegah hal tersebut, maka perawat harus berfifkir akurasi dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang telah di dengar, di lihat, di amati, dan di ukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang sekiranya meragukan.

1.4.1.3.            Relevan

Pencatatan data yang komprehensif biasanya banyak sekalai data yang harus di kumpulkan sehingga menyita waktu perawat untuk mengidentifikasi. Kondisi yang seperti ini bisa di antisipasi dengan membuat data yang komprehensif, tetapi singkat dan jelas.

1.5.   TEKNIK PENGUMPULAN DATA

Agar data dapat terkumpul dengan baik dan terarah, sebaiknya dilakukan penggolongan atau klasifikasi data berdasarkan indentitas klien, keluhan utama, riwayat kesehatan, keadaan fisik, psikologis, sosial, spiritual, intelegensi, hasil-hasil pemeriksaan dan keadaan khusus lainnya.

Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain : wawancara (interview), pengamatan (observasi), pengkajian fisik  dan studi dokumentasi.

1.5.1.       Wawancara ( interview )

Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan anamnesa. Wawancara berlangsung untu menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan.

Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin hubungan antara perawat dengan klien. Selain itu wawancara juga bertujuan untuk membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan keperawatan, serta membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengajian.

Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi. Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan kemampuan skill komunikasi dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya digunaan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik adalah suatu teknik yang berusaha untuk mengajak klien dan keluarga untuk bertuar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi.

Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi : mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan konta mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalam pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari.

1.5.1.1.            Macam – macam wawancara

Teknik dalam wawancara di bagi menjadi dua, yaitu :

1.      Auto anamnese : wawancara yang di lakaukan dengan klien langsung, data ini ini si sebut juga data primer.

2.      Allo anamnese : wawancara yang di lakukan dengan keluarga atau orang terdekat tujuannya untuk melakaukan pengkajian kesehatan klien. Data ini di sebut juga data sekunder.

1.5.1.2.            Jenis – jenis wawancara

1.5.1.2.1.     Teknik mencari masalah

Wawancara mencari masalah mengidentifikasi masalah potensial klien, pengumpulan data, dan selanjutnyadi fokuskan pada masalah tersebut. Contoh, perawat menanyakan pada klien tentang perubahan yang di alami dalam pencernaan, seperti kurang nafsu makan, mual, muntah, dan diare.

1.5.1.2.2.     Teknik pemecahan masalah

Teknik wawancara pemecahan masalah di fokuskan pada pengumpulan data yang lebih mendalam pada masalah spesifikyang di identifikasi oleh klien atau perawat ( Ivey,1988 dalam fundamental keperawatan edisi 4 ). Contoh, jika klien melaporkan bahwa muntahtelah di alami dua hari, perawat menyakan apa pencetus muntah pertama kali, apakah klien mengalami gejala lain, apakah terjadi setiap klien makan atau minum, dan bagaimana karakteristik muntah.

1.5.1.2.3.     Teknik pertanyaan langsung

Wawancara pertanyaan langsug adalah format terstruktural yang membutuhkan jawaban satu atau dua kata dan sering kali di gunakan untuk mrngklarifikasi pertanyaaan sebelumnya atau memberikan info tambahan (Teknik wawancara pemecahan masalah di fokuskan pada pengumpulan data yang lebih mendalam pada masalah spesifikyang di identifikasi oleh klien atau perawat ( Ivey,1988 dalam fundamental keperawatan edisi 4 ). Contoh “ apakah anda mengalami nyeri pada saat muntah ?” adalah contoh pertanyaan langsung.

1.5.1.2.4.     Teknik pertanyaan terbuka

Wawancara pertanyaan terbuka di tujukan untuk mendapatkan respon lebih dari satu atau dua kata. Teknik ini mengarah kepada diskusi antara perawat dank lie, Contoh, “ bagaiman perasaan anda ? “, “perawatan kesehatan seperti apa yang anda butuhkan ?”

1.5.1.3.            Fase – fase wawancara

Sama hal seperti komunikasi terapeutik wawancara memiliki fase atau tahap dalam prakteknya, yaitu :

1.      Fase orientasi

Sebelum di mulai perawat menelaah tujuan dari wawancara, tipe data yang akan di kumpulkan, dan metode yang paling sesuai untuk melakukan wawancara. Contoh, perawat Nurul memperkenalkan perannya pada klien. Ia menelaah proses wawancara dan sasarannya , sifat kerahasiaan, dan lamanya waktu. Perawat nurul menayakan dank lien menyepakati secara timbal balik tenang waktu wawancara serta perawt nurul menayakan apakah klien ada pertanyaan. 

2.      Fase kerja

Dengan berkembangnya wawancara, perawat mengajukan pertanyaan untuk membentuk data dasar yang di gunakan sebagai dasar untuk mengembangkan rencana asuhan keperawatan.

3.      Fase terminasi

Sepertinya halnya fase lain dalam wawancara, terminasi membutuhakan keterampilan dari pihak pewawancara. Idealnya klien harus di beri isyarat bahwa wawancara akan segera berakhir. Contoh , “ baik bapak satu pertanyaan lagi ?”

1.5.2.       Pengamatan ( observasi )\

Selama pemeriksaan , baik dalam wawancara maupun pemeriksaan fisik, perawata harus mengobservai prilaku pasien pada tingkat fungsi dan konsistensi. Tingkat fungsi melipiti fisik,perkembangan dan psikodosial, serta aspek sosial.

1.5.3.       Pengkajian fisik

Pemeriksaan fisik biasanya di mulai dengan prosedur yang umum, sepertipengukuran tanda – tanda vital. Perawat harus menjelaskan setiap langkah prosedur kepada klien serta jelaskan setiap ketidaknyamanan yang di rasakan pasien, hal ini sangat penting untuk menjaga privasi klien. Pengkajian fisik menggunakan metode yang sistematis melalui inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. Pendekatan yang biasanya di gunakan adalah head to toe ( dari kepala hingga kaki ).

1.5.4.       Data laboratorium dan diagnose

Sumber data yuang terakhir adalah data laboratorium dan diagnosis. Data laboratorium dapat membantu mengidentifikasi maslah perawatan actual maupun resiko. Data laboratorium yang di dapat, lalu di bandingkan dengan nilai standart atau normal sesuai dengan jenis pemeriksaan, usia, dan jenis kelamin.

Pemeriksaan laboratorium di lakukan sesuai dengan gejala dan penyakit. Sedangkan hasil pemeriksaan diagnose di gunakan sebagai pencantum validitas dari suatu penyakit.

Perawat harus memahami dengan baikkorelasi dari setiap laboratorium dan diagnose terhadap masalah yang di temukan pada klien. Contoh, klien yang di diagnose Typhus, saat di kaji klien mengeluh nyeri pada abdomen, mual, dan lemah. Maka untuk memastikan diagnose medis dan keluhan klien, maka perawat harus melihat data laboratorium seperti hasil vidal dan darah ( hemoglobin dan leukosit )

1.6.   PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN

Dalam fundamental keperawatan di jelaskan bahwa format pengisian pengkajian secara gasis besarnya meliputi :

1.      Admission data

2.      allergies and reaction

3.      Pengobatan medication

4.      medical histori

5.      valuables

6.      phichososial history

7.       neurological

8.      Musculo skeletal

9.      Respirasi respiratory

10.  Kardiovaskuler / Jantung  cardiovascular

11.   Gastrointestinal

12.  (genitourinary

13.  Self care

1.7.   DOKUMENTASI DATA

Dokumentasi data adalah bagian terakhir pengkajian yang lengkap. Kelengkapan dan keakuratan di perlikan ketika mencatat data. Jika suatu hal tidak di catat, maka hal tersebut hilang dan tidak tersedia pada data dasar.

Kelengkapan data dalam dokumentasi penting untuk dua alasan, pertama semua data yang berkaitan dengan status klien di masukkan. Bahkan informasi yang tampaknya tidak menunjukkan abnormalitas sekalipun harus di catat. Informasi tersebut akan berkaitan nantinya dan berfungsi sebagai nilai dasaruntuk perubahan dalam status. Kedua, pencatatan dan pengamatan status klien adalah tanggungjawab legal professional. Undang – undang praktik perawatdi semua Negara bagian, the ANA policy statement ( 1980 ) dan standart of clinical practice ( 1991 ) mewajibkan pengumpulan data dan pencatatan sebagai mandiri esensial untuk peran perawat professional.

Ketika mencatat data, perawat harus memperhatikan pada fakta adan harus membuat suatu upaya agar menjadi sedeskriptif mungkin.segala yang di dengar, di lihat, di raba, dan di cium,harus di laporkan sesuai apa adanya. Karena pengkajian mencakup pengumpulan dan pendokumentasian data subjektif dan objektif, maka perawat harus membuat kepastian bahwa data dasar telah lengkap dan berdasarkan fakta sebelum mebuat pengelompokan data.

BAB III

PENUTUP

2.       

2.1.   DAFTAR PUSTAKA

Perry, potter. ( 2005 ). Fundamental  keperawatan edisi 4. Konsep, proses dan praktek.Jakarta : Kedokteran EGC

Perry, potter. ( 2009 ). Fundamental  keperawatan. Jakarta : Salemba Medika

Haryanto. ( 2008 ). Konsep dasar keperawatan dengan pemetaan konsep ( Consep Mapping ). Jakarta : Salemba Medika

Suara Mahyar, Ermawati Dalami, Rochimah, Een Raenah, dan Rusmiati ( 2010 ). Konsep dasar keperawatan. Jakarta : Trans Info Media

Muttaqin,A. ( 2012 ). Pengkajian Keperawatan aplikasi pada praktik klinik. Jakarta : Salemba Medika

Priharjo,R. ( 2006 ). Pengkajian fisik keperawatan. Jakarta : Kedokteran EGC

www.shidiqwidiyanto.blogspot.com/2010/01/pengkajian-keperawatan.html ( di akses pada 20 Maret 2014 )